При лечении инфекционной болезни

Основные мероприятия при лечении инфекционной бо­
лезни должны быть направлены на нейтрализацию возбудителя
болезни и на активацию (и/или коррекцию) иммунного ответа.
Для этого имеется целый арсенал средств и методов самой раз­
нообразной природы и механизмов действия (химиотерапевти-
ческие средства, бактериофаги, вакцины, иммуностимуляторы,
препараты иммуноглобулинов и т. д.).

Существование и «поддержание» инфекционной болезни
реально возможно только на уровне популяций. В отличие от
инфекционного процесса, где действия возбудителя рассмат­
риваются в условиях одного организма, взаимодействие попу­
ляций паразитов и их хозяев рассматривается в условиях эпиде­
мического процесса. При этом гетерогенность и изменчивость
популяций составляют основу динамики (фазности) эпидеми­
ческого процесса.

В настоящее время имеется определенный набор мето­
дов, позволяющих воздействовать на эпидемические процессы
и активно управлять ими. Рациональнее всего использовать эти

методы в составе определенной системы мероприятий, которые в международной практике получили название противоинфек-ционных (антипаразитарных) программ.

Автор еще раз выражает надежду, что материал, представ­ленный в этой книге, так или иначе поможет врачам и другим специалистам, работающим в области борьбы с инфекциями, повысить целенаправленность и эффективность своей профес­сиональной деятельности.

Молекулы специфически направленных антител

Молекулы специфически направленных антител сорбиру-ясь на мембранах клеток белой крови, «вооружают» их, прида­вая им ту же специфическую направленность для распознава­ния чужеродных объектов.

б) Клетки и гуморальные факторы системы иммунитета вы­
полняют основные процессы киллинга и удаления чужеродно­
го или изменившегося собственного материала. В настоящее
время различают несколько основных механизмов киллинга:

1) внеклеточный цитолиз (фагоциты, эозинофилы и др.);

2) фагоцитоз (фагоциты);

3) контактный киллинг (NK-клетки, Т-клетки (CD8), ма­крофаги, нейтрофилы);

комплементзависимый цитолиз (система комплемента).
Благодаря этим механизмам реализуется основная функция

защиты организма от возбудителей инфекционных болезней.

в) Функциональная активность системы иммунитета тесно
связана с деятельностью других систем организма. Существует
довольно тонкая и сложная структура их взаиморегуляции, ко­
торая в настоящее время изучена далеко не полностью.

Возбудители инфекционных болезней способны прижи­
ваться и паразитировать в организме хозяина только в том слу­
чае, если им удается избежать воздействия киллерных механиз­
мов системы иммунитета. Для этого паразитические микроор­
ганизмы приобрели систему факторов патогенности, которые
помогают возбудителю избежать киллинга. При отсутствии фа­
кторов патогенности или в условиях, когда системе иммуните­
та удается их нейтрализовать, приживаемости возбудителя в ор­
ганизме хозяина (а следовательно, и всего процесса паразити-
рования) не происходит.

Реакции воспаления

1. Основная система организма, которая защищает его от
проникших факторов биологической агрессии, — это система
иммунитета.

2. В структурном отношении она представляет собой рассе­
янную по всему организму систему клеток белой крови, кото­
рые, взаимодействуя между собой и с другими клетками орга­
низма выделяют различные биологически активные продукты.

Среди них различают две группы клеток. Клетки одной из них (фагоциты, гранулоциты) принимают самое активное уча­стие в процессах воспаления (т. е. наиболее ранних процессов защиты организма), формируя, таким образом, первую линию иммунного ответа.

Реакции воспаления включают механизмы второй линии защиты организма — специфического иммунного ответа, кото­рый осуществляется клетками другой группы — лимфоцитами. Лимфоциты и продуцируемые ими антитела придают иммун­ному ответу специфическую целенаправленность, что делает весь процесс защиты значительно более эффективным.

3. В функциональном отношении система иммунитета так­ же имеет ряд особенностей.

а) Она способна распознавать чужеродные и измененные собственные макромолекулы и клетки. Распознавание может происходить с помощью закрепившихся древних механизмов (лектиноподобное распознавание, распознавание через систе­му константных рецепторов и т. д.). Такие процессы широко распространены в живой природе и составляют основу функци­онирования многих биологических систем (распознавание ре­цепторов гормонами, медиаторами и т. д.).

Однако иммунная система приобрела еще и уникальные механизмы, позволяющие ей очень быстро нарабатывать про­дукты (антитела) и клетки (лимфоциты), способные в той или иной степени (в зависимости от аффинитета) распознавать практически любые чужеродные объекты.

Иммунизации всей по­пуляции

При этом учитывается возможность иммунизации всей по­пуляции (что предпочтительнее с эпидемиологической точки зрения) или выделяются и иммунизируются лишь определен­ные группы риска.

Если эффективных вакцин не существует (как, например, при туберкулезе, лепре, AIDS и др.), основной акцент может быть сделан на другие звенья — выявление и нейтрализацию источника инфекции или нарушение механизмов передачи.

Все вышесказанное совершенно не означает, что вся борьба строится только в направлении одного звена эпидемической цепи. Комплексный их охват наиболее эффективен. Но про­грамма выбирает главный элемент и стратегически нацеливает­ся на него, а борьба с другими элементами становится вспомо­гательной.

Определение тактических аспектов меро­приятий. Здесь наиболее полно должны быть учтены социаль­но-бытовые и материальные факторы, а в животноводстве — условия промышленной технологии.

По сути дела, тактические аспекты противоинфекционных программ определяют средства и методы проведения меропри­ятий, формы взаимодействия, решают финансовые вопросы, определяют календарные планы мероприятий, порядок и силы для их исполнения и т. д.

При этом тактика может быть разной в зависимости от то­го, служит ли целью данной программы полная ликвидация ин­фекции в конкретном очаге — или на данном этапе цель состо­ит лишь в снижении интенсивности эпидемического процесса и переводе его в фазу резервации.

Программа борьбы, как правило, рассчитывается на дли­тельное время и может состоять из нескольких последователь­но осуществляемых этапов. Планомерное и строго контролиру­емое выполнение всех намеченных противоэпидемических ме­роприятий, с широким охватом всей популяции, является наи­более эффективным способом борьбы с инфекционными бо­лезнями.

НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ (ИНВАЗИОННЫМИ) БОЛЕЗНЯМИ

При создании программ борьбы с инфекционными болезнями существуют некие общие положения, которые можно условно разделить на три категории:

Первая — сбор предварительных и исходных данных.

Вторая — выбор стратегического, основного направления борьбы с инфекцией;

Третья — определение тактических мероприятий.

Планомерное и строго контролируемое выполнение всех эта­пов противоинфекционных программ и будет наиболее эффектив­ным способом борьбы с инфекцией.

Любые эффективные программы борьбы с той или иной инфекцией могут в значительной мере носить черты индивиду­альности и новаторства. Тем не менее, могут быть сформулиро­ваны в виде определенных положений некие общие подходы к созданию таких программ.

Прежде всего, основой для их создания (первым шагом) служат:

1) исходные материалы эпидемиологического (эпизоотоло-
гического) обследования пораженной популяции;

2) современные знания о биологическом цикле развития
возбудителя, патогенезе и иммуногенезе той или иной инфек­
ционной болезни;

3) четкое представление о современных (и доступных) сред­
ствах и методах борьбы с этой инфекцией;

4) информация о предыдущем опыте борьбы с этой инфек­
цией, в том числе и в других регионах мира.

Второй шаг в создании таких программ — это выбор стра­тегического направления: в отношении какого звена эпидемио­логической цепи должны быть направлены основные действия.

Если для данной болезни имеются эффективные и сравни­тельно безопасные вакцины, основной акцент может быть сде­лан на повышение коллективного иммунитета и ликвидацию таким образом третьего звена элементарной ячейки эпидеми­ческого процесса.

Мероприятия в отношении механизмов передачи

 

Мероприятия в отношении механизмов передачи направ­лены, прежде всего, на обезвреживание или ликвидацию фак­торов передачи. В данном случае целью является разрыв само­го механизма передачи.

Если контаминированные возбудителем объекты окружаю­щей среды (факторы передачи) невозможно или нецелесооб­разно уничтожать, они должны быть подвергнуты дезинфекци­онной обработке. При этом необходимо учитывать биологиче­ские свойства возбудителя, определяющие его устойчивость, а также температуру и свойства материалов контаминирован-ных поверхностей. Исходя из этого и подбираются соответству­ющие дезинфектанты и режимы их использования.

Кроме этого необходимы мероприятия, направленные на уничтожение насекомых (дезинсекция). Их передвижение по охваченной эпидемией территории — важный фактор распро­странения инфекции.

При паразитарных болезнях большое значение имеет унич­тожение дополнительных хозяев или изоляция восприимчивых организмов от контактов с ними. Эти мероприятия способству­ют разрыву биологической цепи развития паразита и тем самым приводят к затуханию эпидемического процесса.

Чрезвычайно важны меры по предупреждению доступа вос­приимчивых особей к контаминированным объектам внешней среды. Это достигается как благоустройством территории, так и введением специального санитарного режима.

Наибольший эффект

Характерно, что наибольший эффект эти препараты демон­стрируют при их упорядоченном, систематическом примене­нии, в условиях инфекций, возбудитель которых обладает срав­нительно невысокой вирулентностью. Гетерогенность популя­ции возбудителя, антигенная изменчивость и генетический разброс существенной роли при этом не играют.

Возможно, иммуностимуляторы и неспособны привести к полному искоренению инфекции, однако они способствуют быстрому переводу эпидемического процесса в фазу резерва­ции, при которой болезнь в клинических формах почти не про­является.

В условиях повышенной опасности иногда применяют и экстренную профилактику, используя антибиотики и другие химиотерапевтические препараты. Они способны на короткое время защитить восприимчивый организм.

Другим, сравнительно новым и интересным направлением является воздействие на геном восприимчивого организма. Генная терапия в настоящее время только начинает развиваться. Однако у нее уже есть многообещающие достижения по из­менению свойств клеток восприимчивых организмов, в резуль­тате которых они снижают или вовсе теряют способность к экс­прессии рецепторов, ответственных за адсорбцию возбудителя. Во всяком случае, определенные перспективы в этом направле­нии существуют.

Интересно, что довольно эффективным методом борьбы с инфекцией может быть простое снижение концентрации вос­приимчивых особей, приходящихся на единицу территории. Такое мероприятие позволяет значительно снизить риск зара­жения.

Мероприятия в отношении восприимчивого организма

 

Основная цель мероприятий, направленных на восприим­чивый организм, — повысить порог его устойчивости к возбуди­телю инфекции и, таким образом, превратить его в относитель­но невосприимчивый организм.

Одним из базовых методов, позволяющих осуществлять это превращение, является специфическая иммунизация. Если возбудитель хорошо известен, и имеются достаточно эффек­тивные по отношению к нему вакцины, то иммунизация будет весьма эффективным способом нейтрализации этого звена эпидемической цепи.

Считается, что если в популяции 70—80% особей под влия­нием вакцины приобретают достаточный иммунитет к опреде­ленной инфекции, то эта инфекция не распространяется и бы­стро переходит в фазу резервации. Поддержание такого состоя­ния в течение достаточно продолжительного времени приводит к разрушению всей паразитарной системы, и инфекционная болезнь может вообще исчезнуть.

Несколько менее эффективным может оказаться примене­ние средств пассивного иммунитета (антисывороток и имму­ноглобулинов). Однако, в течение короткого периода вспышки инфекционной болезни, эти препараты вполне способны купи­ровать процесс и предотвратить широкую эпидемию.

В случае отсутствия эффективных специфических препара­тов, неплохие результаты в борьбе с инфекцией могут быть по­лучены за счет неспецифических иммуностимуляторов. Осо­бенно применение их эффективно в условиях массовых имму-нодефицитов, стрессовых и других ситуациях, связанных с не­специфическим ослаблением иммунной защиты у восприим­чивых организмов.

Нейтрализация источника заражения

Нейтрализация источника заражения заключается в его изо­ляции и интенсивном лечении с последующим контролем на от­сутствие носительства возбудителя. В продуктивном животно­водстве это может быть выбраковка и убой носителей инфекции.

Отдельно стоит вопрос о бытовых грызунах (крысах и мышах), которые служат источником инфекции для людей и животных (иногда их непра­вильно относят к факторам передачи). В эпидемических очагах довольно часто рекомендуется проведение дератизационных мероприятий, направ­ленных на полное уничтожение всех грызунов.

В медицине особенно эффективны мероприятия по нейтра­лизации источника инфекции, когда единственным источни­ком болезни человека служат больные животные и продукты животноводства. Это характерно для таких зоонозов как сибир­ская язва, бруцеллез, сальмонеллез и другие. Что касается са­мой популяции животных, то в ней эффективными могут ока­заться совсем другие мероприятия — вакцинации, например.

Изоляция источника заражения достигается при помощи различных карантинных мероприятий, благодаря которым рез­ко ограничиваются контакты больных и здоровых особей в по­пуляции, В медицинской практике значительную роль в изоля­ции источника инфекции играет госпитализация больных лю­дей с последующим проведением соответствующего лечения.

В наиболее опасные периоды интенсивному воздействию химиотерапевтических и иммунных препаратов (вакцин, сыво­роток, иммуностимуляторов) могут быть подвергнуты не толь­ко выявленные больные, но и определенные группы риска. Это позволяет уменьшить количество источников заражения и сни­зить интенсивность выделения возбудителя во внешнюю среду.

Манифестация

В этом качестве могут выступать многие вакцины, вводимые в обычных иммунизирующих дозах. Если в интактном («чистом») организме такая вакцинация вызывает нормальный иммунный ответ, завершаюшийся фор­мированием иммунной устойчивости, то в инфицированном организме она вызывает обострение манифестации (проявления) данной болезни.

Этот эффект необходимо учитывать при проведении вакцинаций. В од­них случаях выявление больных необходимо для того, чтобы оградить их от нежелательной иммунизации. В других — это явление можно с успехом ис­пользовать для определения самих источников заражения, которые отчет­ливо выявляются при массовых вакцинациях (например, в популяции жи­вотных при бруцеллезе).

В результате этих воздействий и снижения защитных реакций организма, болезнь обостряется и может быть диагностирована по бактериологическим, иммунологическим и другим тестам.

 Использование иммуностимулирующих препаратов, которые
активируют различные иммунологические реакции. В результа­
те, облегчается проведение диагностики с помощью иммуноло­
гических тестов. Иммуностимуляторы применяют за несколько
дней до проведения таких тестов (обычно серологических) или
одновременно с ними (внутрикожный аллергический тест).

Повышению эффективности диагностических меропри­ятий способствует также усиление целенаправленной работы с определенными группами риска. Вероятность выявления источ­ников инфекции среди них значительно выше, чем в других группах популяции.

Мероприятия в отношении источника заражения

Мероприятия, направленные на источник заражения, за­ключаются в его выявлении и дальнейшей нейтрализации. Вы­ключение этого звена вполне способно привести к разрушению конкретной паразитарной системы и ликвидации инфекции.

Выявление источника заражения сводится к проведению различных диагностических мероприятий. Эти мероприятия, как правило, заключаются:

1) в непосредственном обнаружении возбудителя или его
компонентов в различных биологических жидкостях и тканях
больного организма;

2) в выявлении типичных клинических симптомов инфек­
ционной болезни среди сочленов популяции;

3) в определении специфических иммунологических реак­
ций больного организма. Наиболее часто для этого используют
тесты на наличие специфических антител и различные аллерги­
ческие тесты.

При некоторых болезнях выявление источника зараже­ния является весьма сложным мероприятием. Как правило, это связано с хроническим течением таких болезней и обусло­влено очень вялым клиническим и иммунологическим их проявлением.

Для повышения эффективности диагностических меропри­ятий можно использовать ряд приемов.

1. Комплексные исследования, когда одновременно использу­
ют различные серологические, аллергические, бактериологиче­
ские и иные методы. Комплексные исследования, проводимые
по специальным схемам и направленные на выявление имму­
ноглобулинов различных классов, антигенов и компонентов ге­
нома возбудителя, значительно повышают эффективность ди­
агностических мероприятий.

2. Использование провокаторов, обостряющих течение ин­
фекционной болезни. Различают неспецифические (пищевые и
парэнтеральные) и специфические провокаторы. Если первая
группа веществ подавляет неспецифические защитные силы
организма, то специфические провокаторы вызывают состоя­
ние высокодозовой иммунологической супрессии («иммуноло­
гического паралича»).

ВОЗМОЖНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ

Упорядоченность изменений, происходящих на протяже­нии всего эпидемического процесса, детерминируется различ­ными процессами управления. Управление может складывать­ся как из искусственных, целенаправленных мероприятий, так и из различных элементов самоуправления, обусловливающих существование любой паразитарной системы.

Считается, что механизмы самоуправления в паразитарной системе, как и в других биологических системах, обладают оп­ределенным «запасом прочности», т. е. устойчивости к воздей­ствию внешних факторов. Связано это с тем, что эволюцион­ное развитие паразитарных систем происходило в изменяю­щихся условиях окружающей среды, с периодическими откло­нениями от некого среднего уровня. Выживали лишь те систе­мы, которые приобретали достаточный диапазон приспособи­тельных механизмов, чтобы противостоять изменяющимся внешним воздействиям.

Полагают, что многие малоэффективные противоэпидеми­ческие мероприятия относятся к разряду именно такого рода «помех», которые, возможно, и сдерживают функционирова­ние паразитарной системы, но не нарушают ее.

Наиболее эффективным управлением считаются такие про­цессы, когда целенаправленные мероприятия и элементы са­моуправления системы «складываются» и совместно (синерги-чески) усиливают друг друга. Либо, наоборот, эффективно пре­пятствуют развитию эволюционно закрепившихся механизмов самоуправления этой системы.

Основная же цель управления эпидемическим процессом заключается в выводе условий развития данного процесса за пределы саморегулируемых. В конечном счете, это приводит либо к целенаправленному сохранению эпидемического про­цесса в определенной фазе (например в фазе резервации), либо к полному разрушению паразитарной системы и ликвидации возбудителя инфекции как нозологической формы.

Поэтому наиболее целесообразно рассматривать механизмы управления эпидемическим процессом именно с точки зрения возможности направленного воздействия на различные элемен­ты (звенья) элементарной ячейки эпидемического процесса.

Фазность эпидемического процесса

Таким образом, фазность эпидемического процесса обусло­влена самоперестройкой популяции паразитов, которая проис­ходит вследствие эволюционно закрепившихся механизмов из­менчивости, с одной стороны, и колебаний в показателях кол­лективной устойчивости — с другой.

Социальные, технологические и природно-биологические условия, определяющие эти процессы, с известной долей ус­ловности можно разделить на несколько основных групп:

Во-первых, это группа условий, связанная с концентрацией и перемешиванием особей в популяции. Это может быть связано с миграцией и/или концентрацией восприимчивых организмов на ограниченной территории. Такие условия облегчают про­странственно-временную взаимосвязь элементов ячейки эпи­демиологического процесса и увеличивают риск возникнове­ния эпидемий.

Во-вторых, это группа условий, при которых активируется фактор передачи. Особенно наглядно это видно на примере трансмиссивного механизма, когда в определенные периоды возрастает активность кровососущих насекомых. Обычно эта активность связана с особенностями их биологического цикла (откладыванием яиц, линькой и т. д.).

В-третьих, это факторы, определяющие снижение коллек­тивной устойчивости восприимчивых особей. Это может быть связано с переохлаждением, стрессами, скудным и дефицит­ным по каким-то элементам питанием, наличием в окружаю­щей среде токсических и иммуносупрессирующих факторов, изменением радиационного фона, колебанием магнитного по­ля и атмосферного давления, кислородным голоданием и т. д.

Ослабление коллективной устойчивости в отношении од­ной болезни может спровоцировать массовые заболевания дру­гой инфекционной болезнью.

В-четвертых, это спонтанные изменения в геноме возбудите­ля, приводящие к появлению высоковирулентного штамма, су­щественно отличающегося от других представителей популя­ции. Такие процессы происходят сравнительно редко, но, тем не менее, они имеют место, приводя к формированию новых вариантов известных инфекций.

В-пятых, это группа условий, связанных с усиленным нако­плением возбудителя, в определенное время года, в абиотиче­ской (неорганизменной) среде. Например, такие процессы ха­рактерны в жаркое время года для кишечных инфекций, леп-тоспирозов и других.

Теория саморегуляции паразитарных систем

В современной эпидемиологии выделяют четыре основных фазы этого процесса:

1) резервации;

2) эпидемического преобразования;

3) эпидемического распространения;

4) резервационного преобразования.

Согласно теории саморегуляции паразитарных систем, предложенной В .Д. Беляковым с соавторами, смена фаз эпиде­мического процесса объясняется самоперестройкой популяции паразита во взаимодействии с популяцией хозяина.

При этом и в фазе резервации могут проявляться циклические измене­ния вирулентности паразита, однако они не могут повлечь за собой суще­ственных последствий. Как правило, они носят характер спорадических проявлений болезни.

При снижении показателей коллективной устойчивости (иммунитета), т. е. при появлении в популяции большого числа восприимчивых к болезни особей срабатывают механизмы на­правленного отбора, что приводит к накоплению вирулентных штаммов возбудителя. Развивается фаза эпидемического преобра­зования, завершающаяся формированием высоковирулентных эпидемических штаммов.

После этого процесс переходит в фазу эпидемического распро­странения, характеризующуюся наиболее широким поражени­ем особей в популяции хозяев. Однако эта популяция, как дру­гая компонента паразитарной системы, тоже начинает отвечать на действия паразитов. В ней происходит накопление устойчи­вых к данной болезни особей — не заболевших или уже ставших иммунными в результате перенесенной болезни.

В таких условиях вирулентные свойства становятся не столь выгодными, поскольку активные, патогенетические механиз­мы вызывают столь же активный ответ со стороны иммунной системы устойчивых к болезни хозяев. Снова включается на­правленный отбор, но уже в сторону накопления авирулентных или слабовирулентных штаммов. Процесс переходит в стадию резервационного преобразования, который в итоге завершается снова фазой резервации.

ИЗМЕНЧИВОСТЬ ПОПУЛЯЦИЙ

ИЗМЕНЧИВОСТЬ ПОПУЛЯЦИЙ И САМОРЕГУЛЯЦИЯ ПАРАЗИТАРНОЙ СИСТЕМЫ

Изменчивость популяций паразита и хозяина возможна в ре­зультате генотипической и фенотипической неоднородности сочленов, формирующих эти популяции. При этом считается, что изменчивость микроорганизмов обусловлена адаптацион­ными процессами, сходными с процессами эволюции и образо­вания видов. Особо отмечают значение направленного и стаби­лизирующего отбора.

При направленном отборе преимущество в популяции по­лучают те микроорганизмы, которые наиболее удачно приспо­собились (адаптировались) к условиям изменившейся среды обитания. Штаммы микроорганизмов, обладающих такими признаками, более активно накапливаются в среде.

В дальнейшем вступает в силу стабилизирующий отбор, ко­торый в наибольшей степени благоприятствует оптимальным признакам. Варианты, несущие другие признаки, чаще всего устраняются, гетерогенность популяции при этом наименьшая.

Изменение одного из компонентов паразитарной системы неизменно влечет за собой изменение и других ее компонентов, т. е. изменение состояния коллективного иммунитета неизмен­но включает механизмы отбора и приводит к изменениям в популяции паразитов. И наоборот, изменение свойств паразитов оказывает влияние на популяцию их хозяев. Все это последова­тельно происходит в течение всего эпидемического процесса.

Восприимчивый организм

Восприимчивым организмом в настоящее время называют та­кой макроорганизм, который способен заражаться — реагиро­вать на проникновение в него соответствующего возбудителя развитием инфекционного состояния (болезнью или носитель-ством).

Восприимчивость всегда носит не облигатный (не обяза­тельный), а потенциальный характер, то есть не все особи одно­го и того же вида восприимчивы к инфекции в одинаковой сте­пени. Есть более и менее устойчивые, что зависит от физиоло­гического состояния организма, его генетических особенностей, а также (в первую очередь) от активности специфических и неспецифических факторов системы иммунитета данного ор­ганизма.

Именно эти особенности и обусловливают как интенсив­ность клинического проявления болезни, так и интенсивность развития эпидемических процессов.

Особого внимания заслуживает вопрос о восприимчивости к инфекци­онным болезням так называемых неспецифических хозяев (т. е. хозяев, от­носящихся к другим биологическим видам). В этом случае часто говорят о «тупиковой ветви», развития эпидемического процесса, поскольку здесь обычно не происходит закономерных процессов последовательного рас­пространения возбудителя. Особенно хорошо эти вопросы изучены при болезнях общих для человека и различных видов животных (сальмонелле-зы, сибирская язва, трихинеллез, бруцеллез и др.).

Однако причина этого «тупика» скорее всего связана не с восприимчи­востью организма (поскольку заражение, персистенция и выделение виру­лентного возбудителя обычно при этом происходят), а с отсутствием эво-люционно сложившихся путей передачи этого возбудителя в популяции другого вида хозяев.

Абиотические элементы окружающей среды

— воду, воздух, почву, пищу и т. д. называют факторами передачи. Совокупность этих факторов, обеспечивающих постоянную передачу возбудителя от больного к восприимчивому организму, называют пу­тями передачи. Их может быть несколько, и в этом случае часто предлагают определять основной (доминирующий, ведущий) путь передачи возбудителя.

Особое место занимает вопрос о дополнительных хозяевах в цикле раз­вития многих паразитарных инвазий. В этом случае в процессе механизма передачи следует выделять несколько эволюиионно сложившихся этапов выделения и внедрения возбудителей в организм новых хозяев. По всей видимости, эти процессы достаточно динамичны в конкретных биоцено­зах и в каждом конкретном случае эволюционно закреплялись, формируя биологическую цепь развития паразита.

Среди механизмов передачи различают несколько основ­ных вариантов:

а) фекально-оральный — выделение возбудителя с фекали­ями и заражение через рот, с водой или пищей;

б) респираторный (воздушно-капельный, аспирационный) — выделение при кашле и чихании и заражение при вды­
хании воздуха;

в) трансмиссивный — передача с помощью кровососущих насекомых;

г) контактный — передача возбудителя при непосредствен­ном физическом контакте;

д) артифициальный (искусственный) — передача возбуди­теля в результате диагностических и лечебных мероприятий (инъекции, работа нестерильными инструментами и т. п.).

Если все эти механизмы реализуются среди особей одного поколения, то процесс называют горизонтальной передачей, а передачу инфекции от матери к плоду — вертикальной.

Выделение возбудителя

Выделение возбудителя из организма происходит:

а) вместе с естественными выделениями организма — фека­лиями, мочой, молоком, выдыхаемым воздухом;

б) с патологическими выделениями — гноем, слизью, пер­хотью, рвотой и т. д.;

в) из замкнутой кровеносной системы выделение возможно «с помощью» кровососущих насекомых.

 Пребывание во внешней среде

Накопленные к настоящему времени научные факты весь­ма неоднозначно трактуют эту фазу и, видимо, многие положе­ния здесь будут пересматриваться в ближайшее время. Дело в том, что для облигатных паразитов фаза пребывания во внеш­ней среде безусловно неблагоприятна. Вследствие этого многие из них вынуждены приобретать различные механизмы повы­шения устойчивости во внешней среде (образование спор, кап­сул и т. д.). Другое дело — факультативные паразиты, для кото­рых внешняя среда не всегда является неблагоприятным факто­ром. Многие из них способны длительно персистировать и раз­множаться в ней (например, кокковая микрофлора и возбуди­тели кишечных инфекций).

То есть в определенном смысле можно считать окружающую среду, как и восприимчивый организм, средой естественного обитания такого возбу­дителя. Однако с эпидемиологической точки зрения эти две среды не вполне равноценны, и их функции различны. Внешняя среда обычно слу­жит резервуаром, где возбудитель сохраняется в межэпидемический пери­од, и предопределяет вероятность повторного инфицирования популяции хозяев. Больной организм создает возможность накопления вирулентных штаммов возбудителя в большом количестве и обусловливает развитие эпидемий.

Механизмы передачи возбудителя

Считается, что больной организм в различные периоды ин­фекционной болезни выделяет и различные дозы возбудителя. На этот процесс влияет интенсивность течения болезни и ее па­тогенез. Известно, что в инкубационный период развития бо­лезни из больного организма возбудитель не выделяется, или это происходит в крайне небольших количествах. В максималь­ных же количествах возбудитель выделяется в период разгара болезни и в период ее затухания. При многих инфекционных болезнях, выделение возбудителя продолжается довольно дли­тельное время и после клинического выздоровления. Характер­но, что при остром течении болезни, выделение возбудителя происходит в сотни и тысячи раз интенсивнее, чем при хрони­ческом или бессимптомном (иннапарантном) течении.

Под механизмом передачи понимают совокупность эволю-ционно обусловленных способов переноса возбудителя от больного организма к восприимчивому.

Следует отметить, что закономерности этого механизма в полной мере не распространяются на «псевдопаразитов» — возбудителей сапронозов и возбудителей неспецифических для данного хозяина болезней (зоонозы для людей и др.). В этих случаях механизмы заражения более разнообразны и случайны. Считают, что механизм передачи инфекционной болезни протекает в три последовательных стадии (фазы):

1) выделение возбудителя из больного организма;

2) пребывание во внешней среде;

3) проникновение в восприимчивый организм.

Источник возбудителя инфекции

В настоящее время источник возбудителя инфекции опре­деляют как объект, в котором происходит основная жизнедея­тельность возбудителя и из которого происходит заражение восприимчивых хозяев. По этому признаку все инфекционные болезни распределяют на три большие группы:

1) антропонозы — резервуаром возбудителя является чело­век;

2) зоонозы — резервуаром возбудителя являются животные;

3) сапронозы — резервуаром возбудителя служат факторы
внешней среды.

Иначе говоря, источником возбудителя инфекции может быть больной человек или животное, а могут быть и абиотиче­ские факторы — вода, почва и т.д.

Считается, что при сапронозах местом естественного обитания возбу­дителя служат объекты окружающей среды. Типичным примером таких заболеваний могут служить легинеллёзы, клостридиозы, актиномикозы и другие.

Вместе с тем возбудители других инфекционных болезней тоже могут длительно существовать в окружающей среде, размножаться и увеличивать свою биомассу. Попадая в восприимчивый организм, возбудитель спосо­бен легко вызывать заражение. Такие эффекты наблюдаются при лептос-пирозе, ишерихиозах и многих других инфекциях. Вопросы о том, куда от­носить абиотические объекты, в которых размножается возбудитель (к ис­точнику или фактору передачи) при той или иной инфекции, нередко бы­вают спорными и дискутируются в научной литературе.